Svenska Skolan i Nairobi

Ansökan gymnasieelev som bor på internat/värdfamilj

    Ansökan gymnasieelev som bor på internat/värdfamilj

    Ansökan avser:

    Elevens namn (Efternamn, förnamn)

    Personnummer (ååmmdd-xxxx)

    Medborgarskap (ange samtliga)

    Nuvarande postadress

    Telefonnummer

    E-mail

    Hemkommun

    Välj årskurs:

    Välj program och inriktning:

    Ansökan avser läsår:

    Språkval
    Franska, steg 3Franska, steg 4Spanska, steg 3Spanska, steg 4Kiswahili, steg 1Kiswahili, steg 2

    Modersmål (språk som i huvudsak talas hemma)

    Önskemål om boende på internat: IngetSingelrumDubbelrum

    Önskemål om boende i värdfamilj: JaNej

    Behov av särskilt stöd: JaNej

    Om ja, förklara:

    Specialkost: JaNej

    Om ja, förklara:

    Nuvarande skola i Sverige:

    Namn på skolan

    Ort, Land

    Studie- och yrkesvägledare

    Epost

    Vårdnadshavare:

    Namn vårdnadshavare 1

    Namn vårdnadshavare 2

    Personnummer

    Personnummer

    Medborgskap

    Medborgskap

    Adress & postnummer

    Adress & postnummer

    Mobil & hemnummer

    Mobil & hemnummer

    Epost

    Epost

    Ansvarig för erläggande av skolavgift: PrivatArbetsgivare (företag/organisation)Hemkommun

    Namn på den som är ansvarig för erläggande av skolavgiften om betalning sker privat:

    E-mail dit fakturan skall skickas

    Arbetsgivares/hemkommuns kontaktuppgifter om ansvarig för skolavgiften

    Organisationsnummer

    Namn

    Adress

    Telefon

    E-mail

    Namn på den som är ansvarig för erläggande av internat/värdfamiljsavgift:

    E-mail dit fakturan for internat/ värdfamiljsavgiften skall skickas:

    Vi önskar betala internat / värdfamiljsavgiften:

    terminsvis - två inbetalningarkvartalsvis - fyra inbetalningar (1000 SEK tillkommer vid val av fyra inbetalningar)

    Kontouppgift för eventuell återbetalning av anmälningsavgiften för elev som ej blivit antagen:

    Bankens namn:

    Kontoinnehavares namn:

    Clearing nummer:

    Kontonummer:

    Har eleven idag, eller någonsin tidigare haft något av följande?

    (Om ja, beskriv närmare i rutan under)

    Allergier

    Mag-och tarmbesvär

    Astma/andningsproblem

    Återkommande infektioner

    Synproblem/Ögonsjukdom

    Njur- och urinvägsproblem

    Hörselproblem

    Reumatisk sjukdom

    Diabetes

    Hjärt- kärlsjukdom/Rytmstörningar

    Epilepsi/Krampanfall

    Rygg- och ledbesvär

    Hudsjukdom

    Högt/lågt blodtryck

    Migrän/Ofta huvudvärk

    Självskadebeteende

    Dyslexi/Behov av studiestöd

    Menstruationsproblem

    ADHD/Koncentrationsproblem

    Anorexi/Andra ätstörningar

    Social problematik

    Depression/Ångest

    Sömnstörningar

    Missbruksproblematik

    Varit i kontakt med BUP, psykolog eller kurator

    Pågående hormonbehandling tex p-piller, p-stav eller spiral

    Beskrivning av ovan ikryssad ruta/-or

    Övrig information samt diagnos(er):

    Har eleven idag, eller någonsin tidigare:

    Vårdats på sjukhus

    Frakturer

    Blivit opererad

    Fysiska/psykiska restriktioner

    Pågående medicinering

    Beskrivning av ovan ikryssad ruta(-or):

    Röker du?NejJa

    Snusar du?NejJa

    Vi måste få ert medgivande att vid behov rekvirera journalen från föregående skola. Om inte detta medgivande ges krävs läkarintyg före skolstart.

    Härmed intygas att ovan nämnda uppgifter är riktiga och vi medger att Svenska skolan i Nairobi har rätten att rekvirera hälsojournalen från föregående skola.

    Vi behöver veta att vårdnadshavare ansvarar för att teckna en heltäckande olycks- och sjukvårdsförsäkring för vistelse och studier i Östafrika åt eleven. Skolan/internatet tar inget försäkringsansvar.

    Härmed intygas att Vi som vårdnadshavare ansvarar för att teckna en heltäckande olycks- och sjukvårdsförsäkring under vistelse och studier i Östafrika för eleven. Skolan/internatet har inget försäkringsansvar.

    Publicering av foto
    Vi godkänner att skolan får publicera bilder på eleven på skolans hemsida samt på social medier.
    JaNej

    Hur fick du kännedom om svenska skolan i Nairobi?

    KompisBloggSYVInformationsmöteFörälderSläktGymnasiemässaFacebookTidigare elevGoogleAnnat

    Om Annat, förklara hur:

    Kom ihåg att bifoga:

    • Senaste betygsdokument

    • Individuell studieplan för hela gymnasietiden där det framgår vilka kurser och poäng du läser under respektive gymnasieår. Detta behövs dock inte om du ansöker till Åk1.

    • Personligt brev

    • Personbevis på engelska (beställs från skattemyndigheten)

    • Utdrag ur polisens belastningsregister på engelska

    • Be även din nuvarande mentor att fylla i Omdömesblanketten och mejla den till info@ssn.or.ke

    Ladda gärna upp betyg, intyg, bilder, o s v. Godkända ändelser på filerna är: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, ppt, pptx . Maxstorlek på varje fil är : 1 MB
    (Behöver du skicka större filer kan du maila dem till info@ssn.or.ke)

    OBS! Undvik svenska tecken eller andra specialtecken i filnamnen!