Ansökan gymnasieelev som bor på internat/värdfamilj Ansökan gymnasieelev som bor på internat/värdfamilj Ansökan avser: Elevens namn (Efternamn, förnamn) Personnummer (ååmmdd-xxxx) Medborgarskap (ange samtliga) Nuvarande postadress Telefonnummer E-mail Hemkommun Välj årskurs: ---123 Välj program och inriktning: ---Samhällsvetenskapsprogrammet inriktning SamhällsvetenskapEkonomiprogrammet inriktning EkonomiNaturvetenskapsprogrammet inriktning NaturvetenskapNaturvetenskapsprogrammet inriktning Naturvetenskap och Samhälle Ansökan avser läsår: Språkval Franska, steg 3Franska, steg 4Spanska, steg 3Spanska, steg 4Kiswahili, steg 1Kiswahili, steg 2 Modersmål (språk som i huvudsak talas hemma) Önskemål om boende på internat: IngetSingelrumDubbelrum Önskemål om boende i värdfamilj: JaNej Behov av särskilt stöd: JaNej Om ja, förklara: Specialkost: JaNej Om ja, förklara: Nuvarande skola i Sverige: Namn på skolan Ort, Land Kontaktperson Epost Vårdnadshavare: Namn vårdnadshavare 1 Namn vårdnadshavare 2 Personnummer Personnummer Medborgskap Medborgskap Adress & postnummer Adress & postnummer Mobil & hemnummer Mobil & hemnummer Epost Epost Ansvarig för erläggande av skolavgift: PrivatArbetsgivare (företag/organisation)Hemkommun Namn på den som är ansvarig för erläggande av skolavgiften om betalning sker privat: E-mail dit fakturan skall skickas Arbetsgivares/hemkommuns kontaktuppgifter om ansvarig för skolavgiften Organisationsnummer Namn Adress Telefon E-mail Namn på den som är ansvarig för erläggande av internat/värdfamiljsavgift: E-mail dit fakturan for internat/ värdfamiljsavgiften skall skickas: Vi önskar betala internat / värdfamiljsavgiften: terminsvis - två inbetalningarkvartalsvis - fyra inbetalningar (1000 SEK tillkommer vid val av fyra inbetalningar) Kontouppgift för eventuell återbetalning av anmälningsavgiften för elev som ej blivit antagen: Bankens namn: Kontoinnehavares namn: Clearing nummer: Kontonummer: Har eleven idag, eller någonsin tidigare haft något av följande? (Om ja, beskriv närmare i rutan under) Allergier Mag-och tarmbesvär Astma/andningsproblem Återkommande infektioner Synproblem/Ögonsjukdom Njur- och urinvägsproblem Hörselproblem Reumatisk sjukdom Diabetes Hjärt- kärlsjukdom/Rytmstörningar Epilepsi/Krampanfall Rygg- och ledbesvär Hudsjukdom Högt/lågt blodtryck Migrän/Ofta huvudvärk Självskadebeteende Dyslexi/Behov av studiestöd Menstruationsproblem ADHD/Koncentrationsproblem Anorexi/Andra ätstörningar Social problematik Depression/Ångest Sömnstörningar Missbruksproblematik Varit i kontakt med BUP, psykolog eller kurator Pågående hormonbehandling tex p-piller, p-stav eller spiral Beskrivning av ovan ikryssad ruta/-or Övrig information samt diagnos(er): Har eleven idag, eller någonsin tidigare: Vårdats på sjukhus Frakturer Blivit opererad Fysiska/psykiska restriktioner Pågående medicinering Beskrivning av ovan ikryssad ruta(-or): Röker du?NejJa Snusar du?NejJa Vi måste få ert medgivande att vid behov rekvirera journalen från föregående skola. Om inte detta medgivande ges krävs läkarintyg före skolstart. Härmed intygas att ovan nämnda uppgifter är riktiga och vi medger att Svenska skolan i Nairobi har rätten att rekvirera hälsojournalen från föregående skola. Vi behöver veta att vårdnadshavare ansvarar för att teckna en heltäckande olycks- och sjukvårdsförsäkring för vistelse och studier i Östafrika åt eleven. Skolan/internatet tar inget försäkringsansvar. Härmed intygas att Vi som vårdnadshavare ansvarar för att teckna en heltäckande olycks- och sjukvårdsförsäkring under vistelse och studier i Östafrika för eleven. Skolan/internatet har inget försäkringsansvar. Publicering av foto Vi godkänner att skolan får publicera bilder på eleven på skolans hemsida samt på social medier. JaNej Hur fick du kännedom om svenska skolan i Nairobi? KompisBloggSYVInformationsmöteFörälderSläktGymnasiemässaFacebookTidigare elevGoogleAnnat Om Annat, förklara hur: Kom ihåg att bifoga: Senaste betyget Skriftliga omdömen Individuell studieplan Passkopia på elev samt samtliga vårdnadshavare Ladda gärna upp betyg m m här (Worddokument, PDF-dokument, jpg-bild OBS! Undvik svenska tecken eller andra specialtecken i filnamnen!